Mina funderingar kring koststudier

Jag har berättat lite om mig själv tidigare. Att jag har jobbat som statistiker på läkemedelsbolag sen 2001. Okej, jag är inte världens bästa statistiker. Det vet jag. Jag har inte disputerat, dvs jag är inte doktor i något. Jag har "bara" en civilingenjörsexamen i Teknisk Fysik, visserligen med inriktning mot matematisk statistik. Men jag har inte matematik och statistik som specialintresse, som vissa andra.... Det har varit mitt jobb, kort och gott. Men ändå, några saker har jag snappat upp om kliniska prövningar, under dessa 10 år. Med detta inlägg tänker jag skriva min syn på några studier som gjorts med avseende på kost och autism och ADHD. Och lite annat. Jag har ju skrivit mycket om hur killarna förbättrats tack vare kostförändringarna, så jag tyckte det var på sin plats att skriva ett inlägg om koststudier, och inte bara min egen "punktskattning".

Anledningen till att föräldrars skattningar inte är tillförlitliga, är att om man lagt ner tid, pengar och jobb på en diet, är man mer benägen att tänka att den funkar, än att den inte gör det. Det blir lätt att man tycker att alla framsteg görs tack vare dieten. (Jo, jag ÄR väldigt medveten om detta.) Nu är det ju så att alla barn utvecklas och mognar ändå, även barn med NPF, så förbättringarna som man tror sig se kan bero på naturlig utveckling. Det är därför vi behöver studier, och inte kan lita på enskilda rapporter från föräldrar. De som testat kostförändringar och inte sett någon effekt, är dessutom inte lika "högljuda".... Tänk själva på hur ofta ni hör talas om någon som gjort ett aktieklipp, jämför med en aktieförlust, så förstår ni. Man skryter inte direkt om förluster.

Men ska man inte alls lyssna på föräldrarna då? Jodå, det är de som känner barnen bäst, och ser förändringar tydligast. Oavsett mätmetod så kommer man inte ifrån att testaren har begränsad tid att träffa barnen. Ett test har sina begränsningar. Det kan aldrig mäta allt. Föräldrarna ser verkligheten. Man måste självklart lyssna noga på föräldrarna. Vad har förbättrats? Hur lång tid tog det? Osv osv. Det borde vara utgångspunkter för vad man mäter i en studie plus hur länge man mäter. Studier är tänkta att bekräfta olika teser, i en stor population.

The ScanBrit: Gluten- och kasein-fri diet vid autism

Ett studie som är tänkt att göra detta m a p gluten-och kasein-fri diet vid autism, och i viss mån ADHD, är The ScanBrit:
http://mjrigtigkost.dk/uploadedImages/5026-scanbrit_dk.pdf

The ScanBrit, i korta ordalag, är en 2-årsstudie för att se om autistiska barn förbättras vid en gluten- och kasein-fri diet. Det är en s k adaptiv design, och de har flera variabler varav alla utom en skattas av föräldrarna, vilket inte är så lyckat eftersom den är enkelblind (=föräldrarna vet vad barnen får för kost). De har inte valt någon s k primärvariabel, dvs vilken variabel som är viktigast. Det brukar man alltid göra för att inte höra argumentet: "Om man testar tillräckligt många olika saker, så hittar man alltid något till slut" (=multiplicitetsproblemet). De har onekligen gjort många olika analyser i The ScanBrit.... Visserligen fått en del intressanta p-värden, för för mig är de mer vägledning inför framtiden än bevis, p g a multiplicitetsproblemet. Den variabel jag själv hade valt som primärvariabel hade solklart varit den som inte skattas av föräldrarna (ADOS).

Här kan ni läsa ett blogginlägg om The ScanBritt:
http://www.dagensmedicin.se/blogg/mats-reimer/studier-av-diet-vid-autism/

Mats Reimer verkar tycka att The ScanBrit är ett bevis för att gluten-och kasein-fri diet inte funkar vid autism, p g a resultatet av ADOS efter 12 månader. Jag förstår hur han tänker, och så kan det givetvis vara. Men jag tänker även, att detta ju faktiskt kan vara en brist hos studien också. Något som gått fel i datahanteringen. Hur har de hanterat data vid poolningen (sammanslagningen) vid 12 månader? Man glömmer det ofta, men datasteget är oerhört viktigt, dvs hur man samlar in data och vad man gör med den, innan man gör sina statistiska analyser. För skit in = skit ut. Och det är oerhört lätt hänt att göra en miss. En liten felaktig rad i koden som inte upptäcks. Och ofta svårt att upptäcka för den som validerar programmeringskoden. Jag vet, för att göra och validera statistiska analyser, har varit mina arbetsuppgifter sen 2001. Man måste komma på att man måste kolla, dubbelkolla, kolla igen, osv och låta någon göra om den viktigaste analysen osv.

ScanBritt är minst sagt rörig, och väcker många frågor. Inte minst det faktum att de har många avhopp i dietgruppen och ändå har struntat i att använda last value carried forward. Last value carried forward = man flyttar fram värdena hos avhoppare i tiden. Man gör det för att justera för att det kan vara de för vilka dieten funkar sämst, som hoppar av. Det verkar ju logiskt att anta att man är mer benägen att hoppa av om man inte tycker att dieten funkar. M a o, om de 11 barn som hoppade av studien i dietgruppen, var de som hade sämst effekt av kostförändringen, så ser ju studieresultaten bättre ut än vad de borde! Det här är en uppenbar brist och det är så självklart att denna kritik kommer, att man börjar fundera på kompetensen hos studieteamet.

Det behövs helt klart mera forskning. Att man försöker återskapa detta resultat. Gärna en enklare studie, med en klarare primärhypotes med fler objektiva mätvariabler. Man bör använda last value carried forward och analysera data utifrån intention-to-treat, som Mats nämner.

Men för mig personligen kan jag ändå inte låta bli att tycka att resultatet är intressant: Speciellt eftersom de förbättringstendenser eller trender de tycker sig se (bl a ADHD-symptomen och kontaktbarheten), råkar sammanfalla med sönernas förbättringar. Inbillar vi oss samma saker, jag och föräldrarna i studien, eller har verkligen de här sakerna blivit bättre?

En ny utgångspunkt: Nytt frågeformulär om autism, gluten- och kasein-fri diet, och mage-och tarmsymptom

Nyligen kom ett nytt frågeformulär där man intervjuat föräldrarna om kopplingen mage-tarm och autism. Det verkar bra gjort, men behöver kompletteras med rätt gjorda studier. Föräldrarnas svar ger bra ledtrådar till vad man bör testa. Och man behöver ta till sig tidsintervallet som kommer ut av denna undersökning.

http://www.news-medical.net/news/20120301/Gluten-free-casein-free-diet-more-effective-in-improving-ASD-behaviors-and-symptoms.aspx

Det har gjorts studier där man studerat en handfull autistiska barn i 1-3 månader, och inte sett något. Detta ska INTE tolkas som att kostförändringar inte ger effekt. Det ska tolkas som att man inte kunde mäta något i dessa studier. Kanske var tiden för kort? Eller var det för få barn jämfört med den effekt man kunde mäta, för att man skulle kunna se något? (Ju färre barn, desto mer påverkar barnens individuella värden resultatet.)

INCA-studien: Kost och ADHD

INCA-studien är en annan stor studie som gjordes på ADHD (ej autism). Där ville man undersöka om matallergier kan ge upphov till ADHD. Man har initialt två grupper. Den ena får instruktionen att äta hälsosam kost, den andra en s k "elimination diet", dvs med kost som är känd för att inte ge upphov till allergier. Ur studierapporten, med maten i fetstil:

"Briefly, the diet consisted of the fewfoods diet (ie, rice, meat, vegetables, pears, and water) complemented with specific foods such as potatoes, fruits, and wheat. The aim was to create an elimination diet as comprehensive as possible for each individual child, to make the intervention easy for children and their parents to follow. If the parents reported no behavioural changes by the end of the second diet week, the diet was gradually restricted to the few-foods diet only."

http://www.adhdenvoeding.nl/cms/wp-content/uploads/2011/02/Pelsser-The-Lancet-2011-Publication-INCA-study.pdf

Några reflektioner kring denna kost, som de kallar elimination diet:
* De fick inte mjölkprodukter.
* Vete fick de initialt, men togs bort för vissa. 
* Few-foods ser väldigt mycket ser ut som LCHF-kost. Jag blir inte klok på om kontrollgruppen fick äta socker.
* De har inte fått omega-3 från fisk, vilket man rekommenderar till ADHD-barn. (P g a att fisk kan ge allergi hos vissa, och att syftet med studien var att utesluta det som kan ge allergi.) Rent logiskt borde det försämrat denna grupp jämfört med kontrollgruppen (=de som var instruerade att äta hälsosamt). I alla fall inte hjälpt till att förbättra diet-gruppen, jämfört med kontrollgruppen.

Man använde en objektiv mätmetod (ARS) tillsammans med föräldrarnas skattningar (ACS). Studien hade strålande resultat, för båda dessa mått. 63% av barnen i dietgruppen blev bättre i sina ADHD-symptom. Och när man introducerade viss annan mat igen, efter 5 veckor, i ett andra steg, så försämrades barnen igen. Tolkningen av studien, enligt studieteamet:

"A strictly supervised restricted elimination diet is a valuable instrument to assess whether ADHD is induced by food. The prescription of diets on the basis of IgG blood tests should be discouraged."

Jag kan erkänna att jag inte kan alla detaljer kring denna studie. Men den verkar vara bra gjord. Den publicerades i tidningen The Lancet. Den har dock fått viss kritik, bl a att barnen ska ha förbättrat sig tack vare ordningen och strukturen. Jag känner mig rätt tveksam till den kritiken. Om struktur via matsituationerna kan ge så bra effekt. Resultaten är VÄLDIGT bra och entydiga. (Och personligen så vet jag ju vad som skett med mina killar, trots att strukturen eller avsaknaden på struktur, är densamma....)

Nya rön och mina funderingar

Sen kom den här rapporten:
http://www.unt.se/uppsala/forandrade-proteiner-vid-autism-1701578.aspx

Var sitter immunförsvaret? Jo, till 70-80% i tarmen. Tänk själva....

Mjölk och gluten kan ge inflammation och skador på tarmarna HOS ALLA, se t ex följande länk till en professor i Lund:
http://www.erlanson-albertsson.se/halsa.html

Hon hävdar att tillväxtfaktorer i mjölken skapar inflammation i tarmen. Jag har länkat nedanstående inslag innan. Se 17 minuter in i filmen, så kan ni höra henne säga det. M a o är det kanske inte ens kaseinet som är problemet? Eller inte hela problemet?

http://www.tv4.se/1.1882850/2010/10/28/sa_blev_de_familjen_karnfrisk

Kan det vara så enkelt att vissa barn med autism och ADHD inte klarar mjölk och/eller gluten (eller något annat), och då får skadad tarm, s k perforerad tarm? Att teorierna om att det är gluten och kasein-proteinrester som ställer till det i hjärnan och som inte kan bevisas enligt Mats Reimer, är fel? Att gluten och mjölk "bara" skadar tarmen, och att proteinerna kanske inte läcker in till hjärnan ändå? Att det istället är gifter och tungmetaller som kommer in i hjärnan, och sen inte kan rensas ut av den skadade tarmen? Eller att skador på immunförsvaret ger autism (och ADHD) på något annat sätt? Eller så är det helt enkelt så att detta inte alls har med NPF att göra, utan att alla påverkas av kosten, men att det slår hårdast på, och märks mest på, de som redan är svaga.

Och det är faktiskt inte alla barn med NPF som förbättras av kostförändringar, enligt studierna. Viktigt att komma ihåg! Och det är viktigt att komma ihåg att det förmodligen finns olika orsaker till autism och ADHD. Och man får inte heller glömma att många av dem är särbegåvade tack vare sin autism och/eller ADHD. Hur uppstår det? En väldigt intressant fråga, tycker jag. Och det är även viktigt att komma ihåg att många vuxna inte heller önskar bli av med sin AS/ADHD, utan ser det som en tillgång och en del av sin personlighet.

Ja, detta är mina funderingar. Det ska bli spännande att följa forskningen framöver.

PS. Ovanstående är ingen bevisföring, utan mina funderingar som de är nu, nedskrivna. Ni får tänka själva, och givetvis tro vad ni vill. Och berätta det gärna i en kommentar!